La Clinica di Chirurgia maxillo-facciale dell’Azienda sanitaria universitaria integrata di Udine taglia il traguardo dei 25 anni di attività. La struttura nacque nell’anno 1992/93 nell’ambito dell’allora Policlinico universitario di Udine, sotto la guida del professor Massimo Politi, dieci anni dopo l’istituzione a Udine – come provvedimento collegato alla ricostruzione del Friuli Venezia Giulia colpito dal sisma del 1976 – della facoltà di Medicina (art. 11 della legge 828, 11 novembre 1982). In un quarto di secolo di attività la clinica si è notevolmente sviluppata seguendo sempre tre direttrici fondamentali: la formazione degli studenti, la formazione specialistica dei medici, l’innovazione e la ricerca nella clinica chirurgica strettamente collegata all’area assistenziale sanitaria.
Dal 2015, sotto la guida dell’attuale direttore Massimo Robiony, ordinario di chirurgia maxillo facciale, la Clinica ha proseguito e ulteriormente intensificato l’attività assistenziale, didattica e di ricerca, concentrandosi in particolare sull’innovazione scientifica e tecnologica in campo chirurgico, applicando i più elevati standard adottati nei centri di riferimento internazionali, dedicando sempre grande attenzione agli aspetti relazionali e comunicativi, nell’ottica dell’umanizzazione colta come ricerca dell’eccellenza nel rapporto medico-paziente.
La Clinica è oggi un centro di riferimento nazionale ed europeo per i disturbi dell’articolazione temporo mandibolare, che vanno dalla chirurgia mini invasiva artroscopica alla sostituzione compartimentale del distretto articolare con protesi realizzate su misura per ogni paziente. In questo campo, nell’ambito della Clinica, il dottor Salvatore Sembronio è uno dei due soli italiani che fanno parte della prestigiosa Società americana delle malattie articolari, nonché fondatore della componente europea della stessa Società.
«La Clinica udinese – spiega Robiony – propone oggi elevati standard operativi assistenziali che rappresentano l’eccellenza in chirurgia maxillo facciale. Il nostro obiettivo primario è offrire ai pazienti e al territorio delle opportunità di cure di massima specializzazione in tutta la chirurgia orale e cranio maxillo facciale».
In questo, la ricerca condotta in Clinica è fondamentale. «Nell’ambito dei progetti che seguiamo – spiega Robiony – le linee di ricerca sono inerenti allo sviluppo di tecniche chirurgiche sempre meno invasive e di sistemi di progettazione preoperatoria, navigazione intraoperatoria e visualizzazione delle immagini in realtà aumentata. Le tecniche chirurgiche innovative impiegate correntemente nella pratica clinica sono, in particolare, la chirurgia a ultrasuoni applicata in tutte le forme di chirurgia ossea, l’endoscopia delle cavità rinosinusali, la chirurgia ortognatica mini-invasiva per via endoscopica e quella basata sul virtual surgical planning, il custom made, la microchirurgia e la chirurgia funzionale e protesica dell’articolazione temporo mandibolare. In sostanza, siamo in grado di offrire una chirurgia personalizzata al servizio dell’utenza con processi e percorsi riconosciuti e validati in tutto il mondo attraverso la divulgazione sulle più importanti riviste scientifiche internazionali del settore».
Grande attenzione è data alla gestione del paziente «che è sempre posto – precisa Robiony – al centro del processo di cura. Prestiamo particolare attenzione al vissuto dell’assistito, alla sua percezione dello stato di malattia, alle sue aspettative e ai suoi timori, coinvolgendolo nel processo decisionale diagnostico-terapeutico e fornendogli gli strumenti per avere un ruolo attivo nella definizione del programma di cure. Accompagniamo i nostri assistiti lungo tutte le fasi del percorso di diagnosi, decisione terapeutica, chirurgia, degenza e follow-up postoperatorio, instaurando un rapporto di fiducia basato sulla comunicazione e sull’empatia. In ogni fase di questo percorso all’assistito viene fornito un sostegno psicologico da parte del team medico della Clinica, anche in collaborazione con professionisti esperti in psico-oncologia, al fine di fornire un’assistenza completa che si traduca non solo in un efficace trattamento della patologia in atto, ma anche in una presa in carico globale della salute del paziente, intesa nella sua accezione più ampia di benessere psico-fisico».
Attività assistenziale: ambulatoriale, di reparto e chirurgica
L’attività assistenziale si divide in ambulatoriale di reparto e chirurgica. Gli ambulatori sono collocati al piano terra del padiglione 15 dell’ospedale nuovo, mentre reparto e sale operatorie si trovano al 2° piano del padiglione 5.
L’attività assistenziale è negli ultimi tre anni notevolmente incrementata, passando da un numero di visite del 2014 di 1985 a 3264 nel 2016 (+64,4%), e mantiene attualmente tale trend: a settembre del 2017 le visite totali ammontano a 3036. Questi dati riflettono da un lato un aumento dell’efficienza nell’erogare le prestazioni sanitarie e dall’altro una maggiore attrattività della struttura nei confronti di pazienti non solo regionali, ma anche provenienti da altre zone d’Italia e dall’estero.
Gli interventi chirurgici sono passati da 526 nel 2014 a 1163 nel 2016 (+121%) e sono attualmente in linea nel 2017. L’innovazione tecnologica associata all’umanizzazione ha migliorato la qualità del gesto chirurgico e la qualità assistenziale, medica ed infermieristica, percepita dal paziente durante la permanenza in ospedale, con un dato molto importante che è la riduzione della degenza media, e quindi dei costi per la sanità.
Dal 2016 è stata rivalorizzato l’offerta in chirurgia pediatrica che va dalla semplice chirurgia orale alla chirurgia traumatologica e malformativa.
La Clinica esegue una media di 300 ricoveri annui per patologie di media ed alta complessità con un’affluenza di pazienti da fuori regione che si attesta sul 30-40%.
I pazienti con patologie di piccola complessità, salvo casi particolari, afferiscono ad una rimodernata struttura di day Surgery, sempre presente al Padiglione 5 piano terra.
L’attività chirurgica ha seguito un trend crescente avvalendosi del progresso e dell’innovazione tecnologica sempre supportata da una evidenza scientifica prodotta dalla Clinica e divulgata sulle più importanti riviste internazionali. In particolare, nell’ambito delle deformità e malformazioni facciali, a livello oncologico orale e cranio maxillo facciale dell’articolazione temporo-mandibolare e della chirurgia endoscopica mini-invasiva, vengono sempre più eseguiti interventi di chirurgia complessa e con tecniche microchirurgiche che si avvalgono, oltre che di un approccio multidisciplinare in sinergia con neurochirurghi, chirurghi plastici e neuroradiologi, di innovativi strumenti a supporto dell’atto chirurgico, quali la navigazione intraoperatoria, la progettazione virtuale dell’intervento e l’utilizzo di strumenti da taglio ad ultrasuoni e a radiofrequenza.
L’attività, in particolare, riguarda:
- chirurgia oncologica del distretto oro-cranio-maxillo-facciale – con un’importante casistica che annovera oltre 1000 interventi eseguiti in 25 anni per tumori del cavo orale, della lingua, del naso, dei seni paranasali, della cute del volto, delle ossa mascellari e del cranio, dell’orbita e della base cranica;
- chirurgia delle deformità mascellari e mandibolari e chirurgia malformativa cranio facciale, con 1273 interventi in 25 anni per la correzione delle alterazioni funzionali dento scheletriche ed estetiche del viso;
- chirurgia funzionale mini-invasiva e protesica dell’articolazione temporo-mandibolare, con, a oggi, 281 interventi.
- chirurgia mini-invasiva e endoscopica dei seni paranasali, con 726 interventi dal 2000 a oggi;
- chirurgia ossea rigenerativa;
- ricostruzione microchirurgica e non delle strutture scheletriche facciali e dei tessuti molli, con 247 interventi dal 2000 al 2017;
- traumatologia dello scheletro facciale, con 365 traumi di complessità medio alta a partire dal 2000.
Didattica
Dal 1996 la Clinica è sede della Scuola di specializzazione in Chirurgia maxillo-facciale, dal 2007/2008 aggregata all’Università di Verona, e rappresenta per il Friuli Venezia Giulia un punto di riferimento per la formazione di nuovi specialisti in questa disciplina, in particolare per quanto riguarda la chirurgia oncologica del testa-collo, la chirurgia delle deformità dento-scheletriche dei mascellari, la chirurgia ricostruttiva del distretto maxillo-facciale e la patologia dell’articolazione temporo-mandibolare. Negli ultimi due anni, nel contesto della Clinica, sono state condotte due tesi sperimentali che hanno avuto come argomento rispettivamente lo sviluppo e la validazione scientifica di un innovativo sistema di image-guided surgery applicato all’ambito cranio-facciale e il ruolo del custom-made in chirurgia maxillo-facciale.
L’attività di insegnamento presso i corsi di laurea in Medicina e chirurgia e professioni sanitarie dell’Ateneo di Udine si concentra sulla trasmissione agli studenti delle più aggiornate conoscenze scientifiche e degli skills clinici, ricorrendo anche a strumenti didattici innovativi, fra cui il progetto SEF (Smart Video Surgery, Easy Tele Teaching, Fast tele-Assistance) di teledidattica, tele assistenza e video chirurgia che permette agli studenti di assistere in videoconferenza a interventi di chirurgia complessi. In questo percorso didattico innovativo rientra anche “Udine simula, centro di simulazione e alta formazione” dell’Università di Udine, che mette a disposizione modelli avanzati per il training di procedure diagnostiche e terapeutiche, gesti tecnici chirurgici e strumenti multimediali di approfondimento dell’anatomia all’interno di una struttura ospedaliera reale.
All’interno del simula è presente una Workstation di tecnologia avanzata chiamata anatomage con la quale si eseguono e pianificano virtualmente diversi interventi di chirurgia ricostruttiva.
La pianificazione chirurgica computer assistita rappresenta oggi il gold standard nelle chirurgie complesse che la Clinica pratica, dalla sostituzione protesica dell’articolazione alla ricostruzione di segmenti ossei con protesi custom made e lembi microchirurgici.
Ricerca e Innovazione
La Clinica ha sviluppato molte innovazioni chirurgiche che sono oggi diffuse a livello internazionale. Tra esse, l’uso degli strumenti piezoelettrici per le osteotomie cranio-maxillo-facciali, proposto dal professor Robiony e attualmente considerato come un gold standard negli interventi sulle ossa mascellari, sul naso, sui seni paranasali, sull’orbita e sulla base cranica. La ricerca clinica applicata alla chirurgia mini invasiva ed endoscopica del distretto cranio-maxillo-facciale ha portato allo sviluppo e all’esecuzione di un intervento chirurgico altamente innovativo di espansione palatale mediante un taglio osseo completo della mascella, praticando solo tre piccolissime incisioni e utilizzando uno strumento a ultrasuoni sotto controllo endoscopico tridimensionale. Tale intervento, concepito dal professor Robiony in collaborazione con i dottori Fabio Costa e Francesco Polini ed eseguito con endoscopia tridimensionale, è stato recentemente pubblicato sulla più prestigiosa rivista americana ‘Journal of Oral and Maxillo Facial Surgery’ e rappresenta attualmente un’innovazione molto rilevante sotto il profilo della tecnologia applicata alla chirurgia della faccia.
L’image-guided surgery, l’insieme delle tecniche chirurgiche che permettono di progettare e guidare l’atto operatorio con il supporto delle immagini volumetriche TC e RM opportunamente elaborate, rappresenta un pilastro della ricerca clinica del reparto, fungendo anche da trait d’union fra gli aspetti scientifici e assistenziali. Essa, infatti, garantisce una riduzione dell’invasività, un aumento della precisione operatoria e un migliore outcame a distanza per il paziente.
In questo ambito è stata promossa dal professor Robiony e sviluppata dal dott. Leonardo Franz una ricerca che ha condotto all’ideazione e alla validazione di un nuovo protocollo di surgical planning e navigazione che ha permesso di trasferire sul campo operatorio, grazie all’uso del navigatore, quanto pianificato con un’accuratezza elevatissima e un margine di errore inferiore al millimetro, costituendo un ulteriore passo avanti nel campo della chirurgia di precisione e della personalizzazione dell’atto chirurgico. Anche questa ricerca è stata pubblicata nel 2017 sulla rivista Americana più letta al mondo nel settore della nostra disciplina “Journal of Oral and Maxillo Facial Surgery“. L’applicazione clinica di tale protocollo è stata cruciale soprattutto nell’ambito oncologico cranio facciale, consentendo lo sviluppo di approcci innovativi e di ridotta invasività all’orbita, al basicranio e ai seni paranasali. Questo protocollo ha inoltre portato alla descrizione per la prima volta in letteratura di una tecnica di intervento sull’articolazione temporo-mandibolare guidata dalla realtà aumentata, attualmente in fase di pubblicazione. Quindi progettazione virtuale e prototipazione rapida con ricostruzioni di segmenti ossei della faccia realizzati su misura per i pazienti (chirurgia personalizzata).
La Clinica ha pubblicato i risultati della ricerca clinica traslazionale attraverso 120 pubblicazioni scientifiche sulle più importanti riviste internazionali. Oggi alcune delle tecniche innovative sperimentate rappresentano procedure standard, come ad esempio la chirurgia ossea eseguita con Piezo surgery, le programmazioni di interventi chirurgici con simulatori virtuali ed un nuovo protocollo di navigazione cranio facciale.
Progetto “Facial Care”
La Clinica ha dato vita nel 2016 al Facial Care Project, per sostenere e diffondere gli aspetti innovativi di ricerca scientifica e tecnologica, assieme a una cultura del rapporto medico-paziente incentrata sull’umanizzazione. «Si tratta – spiega Robiony – di un progetto con una doppia valenza, umana e chirurgico-tecnologica, con l’obiettivo di fungere da cornice di riferimento per lo sviluppo di percorsi di ricerca-azione nell’ambito della consulenza, della prevenzione, della terapia medica e chirurgica delle patologie dell’area cranio-maxillo-facciale, fornendo così al paziente un approccio integrato che tenga conto delle implicazioni funzionali, estetiche e psicosociali delle problematiche afferenti a tale distretto».
L’attenzione al paziente nella specificità dei suoi bisogni orienta allo sviluppo di una medicina sempre più personalizzata, in grado di offrire soluzioni che massimizzino i benefici della terapia avendo sempre come obiettivo il rispetto della qualità di vita, riducendo al minimo gli effetti avversi e percorrendo la strada di una sempre minor invasività. Per poter offrire questo, è necessario far ricorso a tecniche chirurgiche innovative, che applichino in campo clinico le risorse tecnologiche e i risultati delle ricerche sperimentali, nell’ottica di una medicina traslazionale. «Proprio in una tale prospettiva – conclude Robiony – si inserisce il Facial Care Project, che trova i suoi nuclei fondamentali nella ricerca, nell’applicazione clinica, nella didattica e nella valorizzazione degli aspetti umani del rapporto medico-paziente, creando una cornice comune per la formazione di sinergie fra gli aspetti dello sviluppo tecnologico, della produzione scientifica, della pratica chirurgica e della formazione».
